Fettabsaugung

Vorbemerkungen:
Die heute praktizierte geschlossene Fettabsaugung ist der am häufigsten durchgeführte Eingriff in der ästhetischen Chirurgie.
Das Fettgewebe bestimmt neben den Knochen und der Muskulatur die Kontur eines Körpers. Es gab Zeiten da war es geradezu erwünscht eine gewisse Leibesfülle sein eigen zu nennen. Man spricht nicht umsonst von einem "barocken Körperbild". Zu besichtigen auf alten Gemälden von Rubens bis Michelangelo. Der wohlgenährte Aspekt dieser Körper war für diese Zeit Ausdruck von (Über)Lebenskraft und Gesundheit - der Körper als Nahrungsspeicher in Notzeiten. Der Gegenentwurf dazu - die extreme Schlankheit - ist mit einer Erkrankung eng verbunden ,die sich im 20. Jahrhundert zu ihrer vollen Blüte entwickelt hat, nämlich der Anorexie. Da findet man im wahrsten Sinne des Wortes nur noch Haut und Knochen. Der heutige Trend scheint sich davon wieder etwas zu entfernen - Gott sei Dank!
Extreme sind nie von Dauer gewesen, da sie dem evolutionären Druck nicht standhalten konnten. Sumoringer haben eine stark reduzierte Lebenserwartung und anorektische Patienten können ebenfalls in jungen Jahren an ihrer Erkrankung versterben. Abnehmen allein garantiert nicht, daß wir die Körperform erreichen, die uns vorschwebt. Denn das Körperfett unterliegt einer hormonellen Regulation mit langsam und schnell verstoffwechselbaren Depots. Um es gleich vorweg zu sagen: Fettabsaugung (Liposuktion) darf nicht als Methode zur Gewichtsreduktion mißverstanden werden. Es ist zu allererst ein Verfahren zur Körperkonturformung (Liposkulptur).

Geschichtliches:
Früher konnte das Fettgewebe nur durch Herausschneiden entsprechender Areale der gewünschten Form angepasst werden. Damit verbunden waren große Narben und Weichteildeformitäten, die diese Methode limitierten. Vor ca. 28 Jahren wurde erstmals von einem plastischen Chirurgen über kleine Inzisionen versucht Fettgewebe mittels Kürette zu entfernen. Eine ähnliche Vorgehensweise war die Verwendung eines "Planotoms", mit dem die Fettpolster abgetrennt, anschließend mit einer elektrischen Fräse zerkleinert und schließlich abgesaugt wurden. Als weitere Verbesserung der eingangs beschriebenen Technik wurde eine Kürette mit einem Absauggerät kombiniert. Allen Techniken gemeinsam war eine starke Traumatisierung der Unterhautfettschicht mit teilweiser Ablösung des Fettgewebes von der Muskelfaszie.
1977 wurde erstmals das Konzept der noch heute gültigen Methodik für die Fettabsaugung entworfen. Mithilfe stumpfer Kanülen wird das Unterhautfett tunneliert und gleichzeitig abgesaugt. Im Vordergrund bei dieser Vorgehensweise steht das mechanische Moment, bei dem die Fettzellen aus dem Bindegewebsverband herausgelöst werden. Bei der ultraschall-assistierten Fettabsaugung wird dagegen mithilfe des Ultraschalls die Fettzelle aufgesprengt und der Inhalt verflüssigt. Ein weiterer Meilenstein in der Entwicklung war dann die Anwendung der Tumeszenztechnik, bei der durch Infiltration größerer Flüssigkeitsmengen (zusammen mit Lokalanästhesie, Adrenalin u.a.) - neben vielen anderen Vorteilen - eine erhebliche Verringerung des Blutverlustes erreicht wurde.

Oberflächliche und tiefe Fettabsaugung:
Zum besseren Verständnis ist es erforderlich kurz auf die Anatomie des subkutanen Fettgewebes einzugehen. In bestimmten Bereichen wie Oberschenkelaußenseite, Unterbauch oder Kniegelenksinnenseite findet sich eine oberflächliche und eine tiefe Schicht. Die tiefe Fettschicht ist die Schicht, die bei adipösen Menschen deutlich hypertrophiert. Diese tiefen Fettpolster sind auch geschlechtsspezifisch und interindividuell unterschiedlich ausgeprägt.
Zunächst war man aus Gründen von entstehenden Konturirregularitäten bemüht, nur in der tiefen Fettschicht, d.h. der Reservefettpolster abzusaugen. Körperregionen mit naturgegeben schlafferer Hautsituation kamen von vorneherein für eine Absaugung nicht in Frage (z.B. proximale Oberschenkelinnenseite). Erst das Vordringen in eine oberflächennahe Zone erweiterte das Spektrum und die Regionen der Fettabsaugung erheblich. Es wurde damit nicht nur eine bessere Formgebung (daher der Begriff Liposkulptur), sondern auch eine bessere Hautretraktion ermöglicht. Und es konnten dadurch Konturirregularitäten besser vermieden werden.

Fettabsaugung mittels Tulip-System:
Es handelt sich dabei um eine Modifikation des Absaugvorgangs, bei der der für die Fettabsaugung erforderliche Unterdruck nicht mittels elektrischer Absaugpumpe, sondern mit Hilfe einer speziellen Spritze erzeugt wird. Der Absaugvorgang selbst sowie die erforderlichen Kanülen unterscheiden sich nicht wesentlich. Das System eignet sich besonders für Körperregionen, wo nur geringe Voluminas abgesaugt werden müssen (z.B. Kniegelenksinnenseiten, Kopfhalsbereich).
Als hauptsächliche Nachteile muß man vor allem den ständigen Spritzenwechsel, sowie die wechselnden Druckgradienten während des Absaugvorganges berücksichtigen. Die postoperativen Ergebnisse und die Komplikationsraten unterscheiden sich bei den oben beschriebenen Methoden nicht.

Ultraschall-assistierte Liposuktion (UAL)
Anfang der 90er Jahre wurde ein neues Verfahren bei der Fettabsaugung eingeführt, das unter Zuhilfenahme von Ultraschallenergie die selektive Zerstörung von Fettgewebe ermöglichte. Dabei wurde eine solide Titansonde zur Ultraschallapplikation verwendet, bei der die Fettzellen selektiv durch Expansion und Kompression von entstehenden kleinsten Gasblasen zerstört werden (Kavitation). In einem zweiten Schritt erfolgte dann die Absaugung des verflüssigten Fettes mit einer üblichen Absaugkanüle. Neuere Gerätegenerationen ermöglichen die Ultraschallapplikation und Absaugung in einem Arbeitsvorgang mithilfe von Titanhohlsonden und speziellen Kühleinrichtungen der Sonde. Bei der Anwendung von Ultraschall resultiert eine Gewebeerwärmung. Weiterhin ist für eine ausreichende Kavitation (s.o.) ein feuchtes Milieu erforderlich. Dies hat zur Folge, dass die Ultraschallfettabsaugung nur in Zusammenhang mit der Tumeszenztechnik angewendet werden darf. Aus dem Gesagten lässt sich zwanglos das Hauptproblem der neuen Technik erklären: die thermische Energie, die zu möglichen Schäden des Gewebes, vornehmlich der Haut führen kann.

Die Durchführung der Fettabsaugung:
Wichtig ist, dass vor der Operation in einem ausführlichen Aufklärungsgespräch auf die Möglichkeiten und Grenzen der jeweiligen Technik eingegangen wird. Es ist unmöglich aus einer gealterten Haut eine jugendliche Haut zu zaubern. Utopisten und Perfektionisten sind keine idealen Kandidaten für ein Ergebnis, das sowohl den Operateur als auch den Patienten befriedigen soll. Zusagen was angestrebte Konfektionsgrößen betrifft sind ebenfalls problematisch, da aus anatomischen Gründen eine angestrebte Fettreduktion manchmal nicht möglich ist. Die Form eines Bauches ergibt sich z.B. nicht nur aus dem subkutanen Fett, sondern auch aus der Spannung der Bauchwand und dem Inhalt des Bauches, den Abdominalorganen mit seinen Fettdepots. Gerade beim Mann finden sich oft große Mengen des Reservefettes intraabominell.
Selbstverständlich sollte eine gründliche präoperative Untersuchung (einschließlich Labor und EKG) durchgeführt werden. Nach fotografischer Dokumentation werden die abzusaugenden Fettdepots in Form von Höhenlinien angezeichnet. In der Regel wird eine Infiltrationsanästhesie in Form der Tumeszenztechnik (s.o.) durchgeführt, bei der neben dem Lokalanästhetikum und Adrenalin (u.a.) große Mengen Kochsalzlösung und destilliertes Wasser mittels Rollerpumpe oder spezieller Spritzen infiltriert werden. Dies führt zu einer deutlichen Vergrößerung der Fettgewebsschicht, was den Absaugvorgang erleichtert, sowie zu einer erheblichen Reduktion des Blutverlustes, erkennbar an der Aspiration von reinem Fett ohne wesentliche Beimengung von Blutbestandteilen. Kombiniert wird die Lokalanästhesie häufig mit einer Dämmerschlafnarkose. Über kleinste Inzisionen, die bereits bei der Infiltrationsanästhesie verwendet wurden, wird nach einer Wartezeit von etwa 15 Minuten mit dem eigentlichen Absaugvorgang begonnen. Mit speziellen Kanülen, die heute nur noch einen Durchmesser von 2-4mm haben sollten, wird dann das abzusaugende Areal fächerförmig tunneliert. Blutgefäße, Bindegewebssepten, Nerven und Lymphbahnen werden bei dieser Technik (im Gegensatz zu den sonstigen Straffungsoperationen) weitestgehend geschont. Ausgehend von der Tiefe sollten die Areale in verschiedenen Levels gleichmäßig bis nahe zur Lederhaut abgesaugt werden. Die früher geübte Praxis die oberste Fettschicht unberührt zu lassen wurde fallengelassen, nachdem man feststellen konnte, dass durch oberflächlichennahes Absaugen eine wesentlich bessere Hautstraffung erreicht werden konnte. Entscheidend ist, dass der Absaugvorgang ständig manuell kontrolliert wird und nicht eine Absaugung nach "Augenmaß" erfolgt. Zum umliegenden Fettgewebe werden entsprechend harmonische Übergänge geschaffen. Eine Kontrolle gegebenenfalls im Stehen deckt schwerkraftbedingte Unzulänglichkeiten auf, die dann gegebenenfalls korrigiert werden müssen. Aufgrund vorbestehender Asymmetrien des Weichteilmantels kann es auch erforderlich sein, jeweils unterschiedliche Mengen abzusaugen. Nach abschließender Kontrolle werden die Inzisionen durch Naht verschlossen.
An Stellen, an denen nach der Absaugung eine sehr schlaffe Hautsituation vorliegt kann durch Tapeverbände, die die Haut in die gewünschte Position ziehen, eine innere Vernarbung an "richtiger Stelle" erreicht werden. In jedem Fall ist das Tragen eines Kompressionsmieders für einige Woche obligat (unterschiedlich lange je nach Lokalisation). Es soll verhindern, dass sich flüssigkeitsgefüllte Hohlräume bilden, was den Heilungsvorgang verzögern würde. Es ist jedoch eine Wunschvorstellung zu glauben man könne durch langes Tragen eines Mieders das chirurgische Endergebnis der Absaugung verbessern.
Es gibt verschiedene Zonen am Körper, die unterschiedlich auf eine Fettabsaugung reagieren. Demzufolge unterscheidet man zwischen leichten und schwierigen Zonen. Dies betrifft die Absaugbarkeit des Fettpolsters, Hautelastizität mit entsprechender Retraktionsfähigkeit und postoperative Schwellungsneigung. Ein Beispiel für eine schwierig behandelbare Deformität sind z.B. die "Pfostenbeine" am Unterschenkel. In geübter Hand sind jedoch auch solche Lokalisationen - wenn man die längere Konvaleszenzzeit berücksichtigt - kein gravierendes Problem mehr.
Bei der Ultraschall-assistierten Fettabsaugung (UAL) wird in der Regel zuerst eine Ultraschallbehandlung des Fettgewebes erfolgen und anschließend das verflüssigte Fett abgesaugt, was eine nicht unerhebliche Ver-längerung der Operationszeit zur Folge hat.
In der Regel lassen sich Fettabsaugungen ohne Einbußen an Sicherheit ambulant durchführen.

Komplikationen:
Als "ästhetische Komplikationen" sind Ergebnisse zu betrachten, bei denen das angestrebte vom erreichten Operationsziel abweicht. Sie sind selten, jedoch nicht auszuschließen. Diese reichen von einer Unterkorrektur über eine Asymmetrie bis zu Dellen- und Stufenbildungen sowie Hyperpigmentierungen. Jedoch lieber eine Unterkorrektur in Kauf nehmen - die man nachbessern kann - als eine schlecht oder nicht mehr korrigierbare Überkorrektur. Asymmetrien sind bei genauer Betrachtung oft schon präoperativ vorhanden und nicht jede Asymmetrie ist durch Operation korrigierbar. Selbst Dellenbildungen sind in geübter Hand oft korrigierbar, sodaß am Ende ein für alle Beteiligten zufriedenstellendes Ergebnis erreichbar wird.
Chirurgische Komplikationen sind seltene Störungen: darunter fallen z.B. größere Hämatome, Infekte, Thrombosen, Embolien oder Hautnekrosen. Extreme Raritäten stellen Verläufe mit letalem Ausgang dar. Bei Durchsicht der medizinischen Literatur fällt auf, dass derartige Zwischenfälle vor allem bei größeren Fettabsaugungen aufgetreten sind. Absaugvoluminas unter 2-3 Liter mit begrenzter Absaugfläche sind in der Regel als unkritisch zu betrachten, wenn präoperativ Risikopatienten selektiert werden. Lieber zwei Sitzungen in Kauf nehmen als eine "Megaliposuktion" mit Risiken durchführen. Die Tumeszenztechnik hat die Gefahr von Blutverlusten minimiert. Jedoch sollten okkulte Blutverluste ins Gewebe nicht unterschätzt werden. Lediglich eine leichte Sedierung perioperativ, anstatt eine Vollnarkose, trägt ebenfalls zur Risikominderung bei. Und schließlich das Vermeiden von Kombinationseingriffen mit großen Wundflächen ist ein weiterer Sicherheitsaspekt, den es zu berücksichtigen gilt.

Zusammenfassung:
In geübter Hand stellt die Fettabsaugung ein elegantes Verfahren dar, mit der unter Berücksichtigung konstitutioneller Voraussetzungen dauerhafte Verbesserungen der Körpersilhouette zu erreichen sind. Bei Beachtung bestimmter Regeln, einer kritischen Indikationsstellung und einer akkuraten Durchführung kann der Eingriff nach dem oben gesagten als äußerst risikoarm eingestuft werden. Die Ultraschall-assistierte Liposuction, die vor allem in den USA eine weite Verbreitung gefunden hat, bietet abgesehen von wenigen Indikationen keine entscheidenden Vorteile, die das damit verbundene höhere Risiko rechtfertigen würde.

Dr. Wagner
Münchner Klinik für ästhetische Chirurgie

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