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Die Bewertung der weiblichen Brust unterlag im Laufe der Menschheitsgeschichte vielen Wandlungen in Bezug auf Funktion, Form, Ästhetik, Psychologie und Erotik. Am Anfang stand im Vordergrund die Brust als Organ zur Erzeugung von Muttermilch, ohne die ein Überleben der Kinder nicht möglich gewesen wäre - sie war insoweit Fruchtbarkeitssymbol. Die Renaissance stilisierte die weibliche Brust in der bildenden Kunst zu einem Ort der Sinnlichkeit. Dieser Aspekt taucht heute unter dem Begriff Erotik wieder auf. Und nicht zuletzt durch den medizinischen Fortschritt ist eine "Idealisierung der Körperlichkeit" mit geringem Risiko erst möglich geworden.
In einer Zeit, in der die weibliche Brust von den Bildmedien erobert wurde, verwundert es nicht, daß
Frauen unzufrieden sind mit einer zu kleinen oder erschlafften Brust.
Die Vergrößerung oder Augmentation der Brust wird normalerweise mit Implantaten aus synthetischen
Materialien erfolgen. Die Verwendung von Eigengewebe zur Vergrößerung der Brust kann aufgrund der
dabei entstehenden Entnahmedefekte und der ausgedehnten Narben nur in speziellen Einzelfällen oder
im Rahmen der Rekonstruktion nach einem Mammakarzinom eine angemessene Vorgehensweise sein.
Vorbemerkungen:
In der Regel wird der Ersteingriff in Vollnarkose durchgeführt. Die stationäre Verweildauer beträgt 1-2
Tage. Sofern eine tägliche Kontrolle in der Klinik aufgrund der räumlichen Nähe des Wohnortes möglich ist, kann der Eingriff auch ambulant erfolgen. Dem Eingriff geht selbstverständlich ein ausführliches Aufklärungsgespräch voraus, wo Möglichkeiten Erwartungen sowie Risiken eingehend besprochen werden müssen. Dabei wird die zu wählende Implantatgröße einen nicht unerheblichen Raum einnehmen. Ziel ist sicherlich nicht die Wunschvorstellung des Plastischen Chirurgen bezüglich einer weiblichen Brust. Trotzdem muß neben den Vorstellungen der Patientin auch berücksichtigt werden die Körperproportion und die Harmonie der Körpererscheinung. Das "gesunde Mittelmaß" zu finden ist nicht zuletzt auch die Kunst eines verantwortungsvollen Operateurs.
Die Implantate werden durch einen kleinen Hautschnitt in der Brustumschlagsfalte, am Brustwarzenvorhofrand
oder der Achselhöhle eingebracht. Andere Zugangswege (z.B. endoskopisch über eine Nabelinzision) sind möglich, schränken jedoch die Implantatwahl erheblich ein. Die Länge des Hautschnittes beträgt je nach Größe
und Typ des Implantates 4-6 cm. Die Lage des Implantates kann oberhalb oder unterhalb des Brustmuskels ge-
wählt werden. Eine Plazierung des Implantates oberhalb des Brustmuskels führt zu einer besseren Projektion,
sowie einer natürlich wirkenden leichten Senkung der Brust. Dagegen ist die Bedeckung des Implantates bei
Plazierung unterhalb des Brustmuskels vor allem bei dünnem Hautweichteilmantel besser. Auch eine Verhärtung
wird in diesem Fall besser kaschiert.
Welche Implantate sind zu bevorzugen?
Allen Implantaten gemeinsam ist eine Hülle aus Silikonpolymer. Wodurch sich die Implantate
unterscheiden, das ist der Inhalt. Dieser besteht heute im wesentlichen aus Silikongel, Kochsalz oder
Hydrogel. Sojaölgefüllte Implantate sind wegen Auflösung der Implantathülle seit einiger Zeit wieder
vom Markt genommen worden. Daneben gibt es doppellumige Implantate, bei denen ein Kern aus
Silikongel besteht, der von einer kochsalzgefüllten Kammer umgeben ist. Die doppelte Hülle vermittelt das Gefühl zusätzlicher Sicherheit in Bezug auf das "Ausschwitzen" von Silikon. Zudem können kleinere Seitendifferenzen problemlos ausgeglichen werden. Die heute vielfach verwendeten texturierten Oberflächen bei Implantaten führen zur Bildung einer ungeordneten bindegewebigen Hülle, in der das Netzwerk der Implantatoberfläche fest verankert wird. Dies führt zu einer deutlichen Senkung der Kapselfibroserate, auf die im folgenden noch näher eingegangen wird. Die Eigenschaften des Weichteilgewebes werden zweifelsohne am besten mit Silikongelprothesen imitiert. Diese fühlen sich am natürlichsten an und sind in der Regel kaum vom normalen Brustdrüsengewebe unterscheidbar. Inwieweit die relativ neu auf dem Markt befindlichen Hydrogel-
Implantate die in sie gesteckten Erwartungen erfüllen, wird die Zukunft zeigen. Kochsalzimplantate sind,
was den "subjektiven Sicherheitsaspekt" betrifft, sicherlich bei ängstlichen Patienten zu bevorzugen. Als
gravierender Nachteil muß jedoch berücksichtigt, daß ihre "viskoelastischen Eigenschaften", nicht mit
denen von Gelimplantaten vergleichbar sind, zudem gelegentlich eine sichtbare Wellenbildung auftritt, besonders wenn der bedeckende Weichteilmantel dünn ausgebildet ist. "Cohesive-Gel-Implantate" sind
durch andere Polymerisation des Siloxan-Moleküls wesentlich härter und formstabiler. Ein Auslaufen des
Silikongels ist somit ausgeschlossen. Nachteilig ist die deutlich härtere Konsistenz dieser Implantate, was
sich beim Tasten feststellen läßt. Eine abschließende Bewertung ist sicher schwierig, wenn man die Vor- und Nachteile der verschiedenen
Implantattypen berücksichtigt. Jedenfalls kann unter dem Aspekt Sicherheit heute durchaus auch ein Silikongelimplantat empfohlen werden. Das Hüllmaterial aus Silikon ist gegenüber den Anfängen soweit verbessert
worden, daß ein "Ausschwitzen" des Silikongels weitgehend verhindert wird. Implantatrupturen spielen
nicht die Rolle, wie in der breiten Öffentlichkeit oft vermutet wird, sodaß auch insoweit das Risiko einer
Verschleppung von Silikon durchaus kalkulierbar bleibt. Und nicht zuletzt der unleugbare Vorteil der Silikongelimplantate, ihre hervorragenden viskoelastischen Eigenschaften, die das Weichteilgewebe am
besten imitieren. Wir wollen nicht verhehlen, daß nicht nur ein Automobil, sondern auch ein Implantat nach ca. 35 Jahren (und solange gibt es Brustimplantate) höheren Sicherheitsanforderungen genügt.
Welche Risiken beinhaltet der Eingriff?
Die häufigste Komplikation der Brustaugmentation ist die Kapselfibrose. Der Körper bildet um jedes
Fremdmaterial (z.B. Implantat) eine bindegewebige Abgrenzung. Die Bildung einer dünnen Bindegewebskapsel rund um die Prothese ist eine normale physiologische Reaktion auf den Fremdkörper. Ist die Bindegewebsneubildung gesteigert, so handelt es sich um eine Kapselfibrose, die in statistisch bekannter Häufigkeit auftritt.
Die Raten schwanken in der Literatur zwischen 5 und 15%. Die Kapselfibrosen können unterschiedlich stark ausgeprägt sein und ein- oder beidseitig innerhalb von Wochen oder Jahren nach der Operation auftreten. Die Ursachen für diese "Überreaktion" des Organismus sind bis heute nicht entgültig geklärt, jedoch gelten ein Bluterguß, eine Kontamination mit Keimen, das Ausschwitzen von Silikongel, sowie die Oberflächenstruktur der Implantate als mitursächlich für das Auftreten dieser Komplikation. Durch die Verwendung "texturierter" Oberflächen kann die Kapselfibroserate deutlich gesenkt werden. Eine Kapselfibrose kann zu Verhärtungen, Schmerzen, Verformungen der Brust, Tastbarkeit des Implantats oder zu dessen Verlagerung führen. Weiterhin kann austretendes Silikon (z.B. im Rahmen einer Ruptur) zu granulomatösen Entzündungen, sogenannten Silikonomen führen. Sowohl bei stärkerer Kapselfibrose als auch bei Implantatruptur sollte eine operative Revision mit Wechsel des Implantats durchgeführt werden. Der Verdacht, Implantate würden zur Auslösung von Autoimmunerkrankungen führen oder eine maligne Entartung induzieren, konnte durch große epidemiologische Studien nicht erhärtet werden. Die Ergebnisse des Institute of Medicine, die im Auftrag des US-Kongresses Studien durchführten, belegen dies in eindrucksvoller Weise. Somit ist die jahrelange Diskussion über die gesundheitsschädigende Wirkung von Silikonimplantaten zu einem Abschluß gekommen!
Da bei langer Liegezeit der Implantate eine "Materialermüdung" infolge einer Implantathüllenauflösung
möglich ist, sollten unter Beachtung der statistischen Haltbarkeit, Routinewechsel durchgeführt werden.
Der empfohlene Zeitrahmen bewegt sich je Implantattyp zwischen 10 und 15 Jahren. Dieser Eingriff kann
dann aber problemlos in Lokalanästhesie erfolgen, sofern dabei keine Zusatzeingriffe erforderlich sind.
Zusammenfassung:
Eine erschöpfende Darstellung der Problematik der Brustaugmentation ist im Rahmen dieses Artikels sicher
nicht möglich und auch nicht gewollt. Trotzdem hoffe ich, wenigistens die wesentlichsten Punkte angesprochen zu haben, die für eine Entscheidungsfindung für oder gegen die Durchführung einer Operation relevant sind.
Die Entscheidung muß immer der Patient selbst - unter Abwägung der möglichen Risiken - treffen. Die Erfahrungen, die während der letzten 35 Jahre "Implantatchirurgie" gesammelt werden konnten, kommen in
jedem Fall den Patienten zugute, die sich heute diesem Eingriff unterziehen wollen. Bei sachgerechter Ausführung der Operation und Auswahl eines geeigneten Implantats können in hohem Prozentsatz dauerhaft
gute Ergebnisse erzielt werden. Trotzdem ist in jeden Fall zu berücksichtigen, daß in der Regel im Laufe des
Lebens Reeingriffe erforderlich werden, um - auch in Anbetracht der Alterung der Haut - ein stabiles und ästhetisch ansprechendes Ergebnis dauerhaft zu gewährleisten.
Dr. Wagner
Münchner Klinik für ästhetische Chirurgie
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